Американская академия дерматологии в сотрудничестве с Американским колледжем хирургии Моса, Американским обществом дерматологической хирургии и Американским обществом хирургии Моса The American Academy of Dermatology, in collaboration with the American College of Mohs Surgery, the American Society for Dermatologic Surgery Association, and the American Society for Mohs Surgery, разработали алгоритм принятия решения о целесообразности микрографической хирургии по Мос в зависимости от клинической ситуации. Критерии оценки предусматривают порядок принятия решения по 69 наиболее часто встречающимся сценариям и ситуациям при базалиомах.
Микрографическая хирургия по Mosh показана и должна быть использована при следующих ситуациях:
Национальная онкологическая сеть (NCCN) рекомендует свой алгоритм принятия решения о целесообразности проведения микрографической хирургии по Мос или другими вариантами хирургической эксцизии с интраоперационным контролем полноты удаления опухолевой ткани.
Согласно рекомендациям NCCN микрографическая хирургия по Мос должна использоваться в любом случае, если имеется хоть один из нижеприведенных признаков:
Операция Mosh включает удаление клинически видимой опухоли с захватом тонкого периферического края нормально появляющейся кожи вокруг дефекта около 1-2 мм. Опухоль иссекается в виде блюдца. Техника резекции осуществляется не под углом 90 градусов, как это принято при традиционной хирургической эксцизии, а под углом 45 градусов. Удаленный участок ткани в форме тарелки представляет собой опухолевую ткань и здоровую ткань, прилегающую к опухоли от полости дна и бокового края. Удаленная ткань разделяется и маркируется так, что всю поверхность со стороны дна и боковых внешних краев опухоли исследуют микроскопически.
При микрографической технике по Мос имеется возможность подвергнуть исследованию 100% поверхности опухоли. Техника позволяет минимизировать риск ошибки и риск рецидива за счет исследований всей поверхности со всех сторон. Использование методики быстрой заморозки и получения интраоперационных срезов позволяет исследовать ткань, пока пациент находится в ожидании в стационаре одного дня или даже амбулаторных условиях. Вся поверхность удаленной ткани подлежит микроскопическому исследованию.
Если при исследовании будет выявлена зона опухолевого роста по какому-либо краю, это будет сигналом к тому, чтобы хирург произвел следующий этап иссечения.
Последующие этапы иссечения осуществляются не по всей поверхности опухоли, а только в том направлении, где при микроскопии были выявлены опухолевые выросты. Количество этапов иссечения зависит от многих параметров. Этапы повторяют до тех пор, пока гистологически в краевой зоне резекции не будет определяться здоровая ткань. Величина отступа для последующих хирургических этапов зависит от микроскопической картины, наблюдаемой при каждом этапе исследования.После проведения надежной местной анестезии хирург удаляет клинически очевидную опухоль.
Затем хирург иссекает тонкий слой толщиной обычно около 1 мм видимо здоровой ткани. Место последующего удаления вглубь или по периферии, или в каком-либо направлении зависит от морфологической картины, получаемой на этапе исследования.
Общепризнано и является международным стандартом (включено в клинические национальные рекомендации большинства стран), что микрографическая хирургия Моса – наиболее эффективный метод лечения, поскольку позволяет достичь наименьшего риска рецидива по сравнению со всеми другими.
МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ /РЕЗУЛЬТАТ |
МИКРОГРАФИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОХИРУРГИЯ ПО MOHS |
КАК ВЫПОЛНЯЕТСЯ (ТЕХНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ) |
специальная хирургическая техника с минимальным повреждением здоровых тканей и интраоперационным контролем полноты удаления раковых клеток |
КТО ВЫПОЛНЯЕТ |
операционная бригада: онколог, пластический хирург, патоморфолог, техник |
ЧЕМ ВЫПОЛНЯЕТСЯ |
скальпель |
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ, КУРСА |
3-4 и более часа |
ОГРАНИЧЕНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ |
нет |
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ |
нет |
АНЕСТЕЗИЯ |
местная |
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУР |
не требуется |
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ И БИОПСИЯ |
во время удаления, надежно. Всегда - часть технологии |
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ ПОЛНОТЫ УДАЛЕНИЯ ВСЕХ КЛЕТОК РАКА |
единственный метод при котором проводится |
ОЦЕНКА ГРАНИЦЫ ОПУХОЛИ И ЗДОРОВОЙ ТКАНИ |
во время операции |
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ |
не соблюдение технологии |
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (ПОМИМО РИСКА РЕЦИДИВА) |
нет |
НЕОБХОДИМОСТЬ ПОВТОРНОЙ ПРОЦЕДУРЫ |
нет, выполняется однократно |
ПРИОРИТЕТ ПРИМЕНЕНИЯ ПО СТАНДАРТАМ NCCN |
высокий, в первую очередь |
ЧАСТОТА РЕЦИДИВА ПРИ ПЕРВИЧНОМ РАКЕ |
менее 1 % |
ЧАСТОТА РЕЦИДИВА ПРИ ПОВТОРНЫХ РАКАХ |
5,60% |
Хирургическое иссечение зависит от опыта хирурга. Это обусловлено тем, что те, кто более опытен, могут иметь больше практических знаний о возможных границах опухоли. Чтобы увеличить вероятность полного удаления опухоли, необходимо провести удаление не только видимой глазом опухолевой ткани, но также иссечь видимо здоровую ткань.
Это продиктовано необходимость удаления возможных опухолевых выростов за пределы видимых глазом границ опухоли. Здесь работает принцип - чем больше отступ от видимого края опухоли, тем меньше риск рецидива. Сложность могут представлять случаи, когда край нечетко контурирует, имеется рецидивный очаг, есть риск прорастания опухоли вглубь тканей.
Чем больше количество удаляемой клинически нормально выглядящей кожи, тем выше процент излечения, хотя более обширное удаление оставляет больший хирургический дефект и более низкий косметический результат у большинства пациентов. Кроме того, могут иметься определенные ограничения с достаточным отступом при локализации опухоли в области важных структурных образований лица: в области глаз, носа, губ, ушных раковин.
В большинстве случаев удаляется не менее 3-4 мм краевой зоны нормальной, клинически невовлеченной кожи. Другие авторы рекомендуют делать отступ не менее 5-6 и даже 10 мм. Такой отступ иногда не представляется возможным сделать при локализации в области кожи лица.
Патоморфологическая оценка полноты удаления иссеченной ткани при хирургической традиционной эксцизии может быть выполнена рутинным гистологическим исследованием с заливкой и получением парафиновых блоков и их последующем исследовании. Результаты рутинного морфологического исследования обычно становятся известных через несколько дней.
Микрографическая хирургия имеет самый высокий процент излечения при базально-клеточном раке кожи. Эффективность лечения достигает 99% при первичных опухолях и 93-95% для рецидивирующих очагах поражения. Это единственный метод, который может позволить эффективно избавиться от таких агрессивных морфологических типов базально-клеточного рака, как инфильтративный, микронодулярный, морфеаформный, других агрессивных вариантах и типа, а также при рецидивирующих очагах рака кожи.
Методика микрографической дерматологической хирургии позволяет исследовать почти 100% поверхности удаленной ткани. Для сравнения - при стандартной хирургической эксцизии с проведением рутинного гистологического исследования в парафине с вертикальными срезами по типу «нарезанного батона» мы имеем возможность исследовать лишь 1-5% поверхности удаленной ткани.
Поскольку при данном методе отступ от видимой границы опухоли осуществляется минимальный, то считается, что максимально сохраняются здоровые окружающие ткани. Это является особенно критичным при локализации опухолей в области кожи лица.
Как правило, удаление опухоли с использованием микрографической хирургии и пластическая операция по закрытию образовавшегося дефекта выполняются в один день. За редким исключением проведение пластических операций может быть осуществлено отсрочено (на следующий или даже через несколько дней).
Самое важное, микрофотографическое хирургическое удаление по методу Mohs имеет наилучшие долгосрочные показатели излечения по сравнению с любым другим методом лечения рака кожи.
При анализе 5-летних показателей рецидива при лечении неагрессивных морфологических форм базально-клеточного рака были получены следующие статистические данные:
В другом исследовании Malhotra et al. сообщили что в течение 5-лет рецидивы были установлены в 0% при первичных опухолях и в 7,8% при рецидивирующих агрессивных опухолях после микрохирургии Моса.
Основными недостатками операции Mosh являются его финансовые затраты и временные требования по сравнению со всеми другими методами лечения. Тем не менее, использование метода Mohs выгодно отличается от стандартного хирургического удаления и прочих методов лечения, если учитывать затраты, которые возникают на лечение рецидивов.
1 - Вид пациентки перед проведением хирургического лечения по Mohs
2 - Вид очага поражения при дерматоскопии
3 - Предоперационная разметка. Границы очага определены и оконтурены маркером до проведения анестезии. Очаг картографически размечен на более мелкие фрагменты, которые пронумерованы для последующей оценки каждого фрагмента. Размер фрагментов выбирается с учетом всего очага поражения и возможностью укладки каждого фрагмента на предметное стекло. На расстоянии одного сантиметра от дерматоскопически определенных границ по линии границ между фрагментами осуществлено прошивание кожи — «маркировка». В последующем при многочисленных этапах асептической обработки операционного поля и эксцизий такое нанесение узелков помогает не сбиться в правильной ориентации и картировании процесса
4 - Дефект кожи после проведения первого этапа эксцизии по Mohs. От намеченных границ сделан отступ в два миллиметра. По всей границе по периферии и в плоскости дна гистологически обнаружен инфильтративный рост опухоли
5 - Этап реконструкции выполнен широким ротационным лоскутом из предушно-щечной области за счет имеющегося возрастного избытка тканей
6 - Вид пациентки через 3 месяца после Mohs-хирургии (анфас)
7 - Вид пациентки через 3 месяца после Mohs-хирургии (профиль)
1 - Вид очага поражения до процедуры Mohs
2 - Дерматоскопически определенные границы очага поражения
3 - Дефект кожи после проведения 1 этапа эксцизии по Mohs
4 - Дефект кожи после проведения 3 этапа эксцизии по Mohs
5 - Вид пациентки на 5 сутки после пересадки кожи
6 - Вид пациентки через 2 недели после снятия швов
7 - Вид пациентки через год после операции (анфас)
8 - Вид пациентки через год после операции (профиль)
1 - До начала лечения. На коже отмечается эритематозное пятно с западанием по сравнению с окружающими тканями, с относительно четкими границами
2 - Вид дефекта после первого этапа Mohs. Сделан отступ в 1 мм от дерматоскопически определяемых границ
3 - Финальный дефект после второго этапа Mohs. В зоне седьмого часа на условном циферблате потребовалась дополнительная клиновидная эксцизия еще одного миллиметра от первоначального дефекта
4 - Простое линейное ушивание параллельно носогубной складке
5 - Вид пациентки через 3 месяца
6 - Вид пациентки через 3 года
1 - До начала лечения
2 - Дефект кожи после проведения 1 этапа Mohs
3 - Вид финального дефекта кожи после пяти этапов Mohs. Незначительный объем дефекта обусловлен сохранением здоровых тканей в нижней части образования
4 - Разметка лоскута перед проведением реконструктивного этапа
5 - Рассечение кожи и отсепаровка лоскута для последующего смещения
6 - Вид пациентки в день операции Mohs после завершения этапа реконструкции
7 - Вид пациентки через 3 месяца
8 - Вид пациентки через пол года
9 - Вид пациентки через 3 года
1 - Крупный очаг на коже волосистой части головы. Маркером указаны дерматоскопические границы
2 - Вид дефекта после одного этапа эксцизии
3 - Удаленный фрагмент с опухолью помещен в чашку Петри для транспортировки в лабораторию
4 - Рассечение крупного фрагмента на более мелкие, которые после получения срезов смогут поместиться на предметном стекле. Цветовая маркировка границ
5 - Линейное ушивание дефекта. В данном случае форма дефекта позволила обойтись без лоскутной техники